СПРАВКА
Дана ____________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
дата рождения  ______________________________________________________    _____ года,
(число, месяц, год)
в том, что он (она) является депутатом  ____________________________________ 
                                                                                   ( наименование представительного органа) 
___________________________________________________________________________________________________________
и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе. 

__________________________________________	_______________	__________________________	
(должность лица представительного органа)	(подпись)	(инициалы, фамилия)	

МП	
представительного органа	

«______» ____________ 20____ г.