В территориальную избирательную комиссию  
Выборгского муниципального района, 
с полномочиями окружной избирательной комиссии ______________________________ 
                                              (одномандатного / многомандатного) 
избирательного округа № _____	

от кандидата в депутаты 
____________________________________________ 
                              (фамилия, имя, отчество кандидата)                        	

УВЕДОМЛЕНИЕ

В соответствии с пунктом 3 части 1 статьи 67 Областного закона Ленинградской области от 15 марта 2012 года №20-оз «О муниципальных выборах в Ленинградской области» я, ____________________________________________,
				                                             	(фамилия, имя, отчество кандидата) 
выдвинутый кандидатом в депутаты совета депутатов муниципального образования «__________________________________________________________________» 
					(наименование муниципального образования)                     
Выборгского района Ленинградской области ______ созыва по ____________________ 
                                                                                        (номер созыва)                   (одномандатному / многомандатному)
избирательному округу № ______, уведомляю избирательную комиссию о том, что для формирования своего избирательного фонда мною открыт специальный избирательный счет № ________________________________________________________
						(указывается номер специального избирательного счета)          
во внутреннем структурном подразделении №__________ Северо-Западного банка ПАО Сбербанк, расположенном по адресу: Ленинградская область, Выборгский район, г.Выборг, проспект Ленина, д.12/10.*

Кандидат				___________ 		______________________
					      (подпись)		               (инициалы, фамилия)

								 «_____» ___________ 2019 г.

___________________________
*Номер и адрес  местонахождения внутреннего структурного подразделения указываются кандидатом в соответствии с договором на открытие специального избирательного счета.